上海市甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书

发布时间：2010-08-22 浏览次数:24

上海市甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书

【疾病简介】

2009年4月，一种变异的新甲型流感病毒H1N1首先在墨西哥流行，并出现可持续的人际传播，后逐渐传播到美国、加拿大和欧洲、南美洲、大洋洲、亚洲和非洲。WHO于6月11日将流感大流行的预警级别提高至6级，宣布全球性的流感大流行已经到来。甲型H1N1流感是一种主要经呼吸道传播、以上呼吸道感染症状为主的一种传染病。

接种甲型H1N1流感疫苗是预防和控制甲型H1N1流感的有效手段之一。

【接种原则】

知情同意，自愿免费接种。

【疫苗产品】

甲型H1N1流感裂解疫苗。

【接种程序】

3岁及以上人群，接种1剂次，肌肉注射。

【接种剂量】

每剂接种15ug/0.5ml。

【不良反应】

根据现有的临床试验的资料显示，甲型H1N1流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与季节性流感疫苗类似。

1、局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。

2、全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。

以上不良反应以轻度为主，主要在接种后24小时内发生。其他不良反应详见说明书。

【接种禁忌症】

（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；

（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；

（3）格林巴利综合征（感染性多发性神经根炎）患者；

（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；

（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；

（6）年龄小于3岁以及医生认为不适合接种的其他人员。

【慎用】

各类疾病的重症患者慎用；健康状况不佳者、禁忌症不易掌握者慎用。

孕妇和哺乳期妇女暂不能接种。

【注意事项】

接种后应留观30分钟，出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

接种甲型H1N1流感疫苗不能对季节性流感和禽流感产生免疫力。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。

如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。

接种当日应确认有无以下情况，如出现下列情况之一，建议另行择期接种。

接种前请确认以下健康状况	否	是
发热？
发热以外的其他不适症状？
以往接种流感疫苗后不适？
处于疾病的急性发作期？
处于怀孕期或准备怀孕？

本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗。

受种者姓名:__________ 性别: 男 / 女出生日期:_____年__月__日

（≤18岁者或其他无完全民事行为能力人还需监护人在下方签字）

监护人签名:__________ 联系电话:__________ 签名日期:_____年__月__日

不愿意接种请在这里签字：

受种者姓名:__________ 监护人签名：__________ 日期:_____年__月__日

（≤18岁者或其他无完全民事行为能力人还需监护人在下方签字）

您不愿意接种的原因:________________________________________

上海市疾病预防控制中心制